Prof Dr Metin Ozata
GUATR TIROID ENDOKRIN DIYABET ZAYIFLAMA DIYET
Ana Sayfa      ENDOKRINOLOJI      CUSHING HASTALIGI


CUSHING SENDROMU VE CUSHING HASTALIĞI

BÖBREK ÜSTÜ BEZİ FAZLA ÇALIŞMASI –KORTİZOL FAZLALIĞI (CUSHING SENDROMU)


Böbrek üstü bezinin fazla çalışmasına yani fazla kortizol hormonu üretmesi hastalığına ‘’Cushing Sendromu’’ adı verilir. Bu hastalık Harvey Cushing isimli bilim adamı tarafından 1932 yılında tanımlandığı için bu ad verilmiştir. Kanda kortizol hormon yüksekliği vardır. Bu kortizol fazlalığı ya hipofizden ACTH hormonunun fazla salgılanmasına bağlıdır ya da böbreküstü bezindeki bir tümörden kortizol salgılanmasına bağlı olarak gelişir.
Aslında kanda kortizol fazlalığı hastalığı, daha sıklıkla kortizon ilacının yüksek dozda uzun süre kullanılması ile olur. Örneğin romatoit artrit ve astım hastalarında yüksek dozda kullanlan kortizon ilacı bu hastalığa neden olabilir.
Cushing sendromu her yaşta görülürse de en sık 20-40 yaş arasında karşımıza çıkar. Adrenal bezdeki tümörlere bağlı olarak fazla kortizol salınımı kadınlarda 3 kat fazladır.
Aslında adrenal bezden aşırı kortizol üretimi olan hastaların yaklaşık % 70’inde hipofiz bezinden aşırı ACTH hormon üretilmesi vardır (buna tıp dilinde Cushing hastalığı denir); % 20 hastada ise adrenal bezdeki tümörlerden dolayı bu hastalık oluşur.
Cushing sendromunun yaklaşık % 20’ini adrenal bezdeki tümörler oluşturur; %10’dan fazlası adenom, % 5’ten azı karsinom (kanser), az bir kısmı iki taraflı nodul seklinde adrenal büyüme nedeniyle oluşur.
Çocuklarda ise Cushing sendromunun % 65’i adrenal bezinden kaynaklanır.
Kortizol Salgılayan Adrenal Adenomlar 1-6 cm boyutlarında, 10-70 gram ağırlığında, çoğu kez 30 gr’ın altında, tek taraflı, iyi sınırlandırılmış ve sarı-kahverengi renkli tümörlerdir.
Adrenal bez kanseri genellikle DHEA, DHEA sulfat, testosteron ve aşırı kortizol üretir.


Klinik:
Herhangi bir yaşta, genelde genç yaş grubunda kendini gösterir. Hastalarda ciltte morarma, kas tutulması, hafif kemik erimesi bulguları vardır. Cushing sendromunda şu bulgular vardır:
Şişmanlık (Obezite): Ani kilo alımı % 90 sıklıkla en sık belirtidir. Kilo artışı devamlıdır. Kol ve bacaklar incelmiş olabilir. Göbekte yağ artışı vardır. Yüzde yağ artışı aydede yüzüne neden olur. Ensede yağ toplanması olur ve buna buffalo hörgücü adı verilir.
Hipertansiyon: Hastaların %75’inde vardır ve küçük tansiyon 10’nun üzerindedir.
Cilt Değişiklikleri: Cilt incelir. Cilt altı yağ dokusu azalır. Yüzde kızarma oluşur. Küçük travma ile ciltte morarma olur. Ciltte ve göbekte 1 cm den büyük stria denen morarmalar olur.
Tüylenme: kadınların %75-80’inde yüzde tüylenme gözlenir. Karın, göğüs ve baldırda da kıllanma olabilir, %35 hastada sivilce (akne) ve cilt yağlanması (sebore) vardır.
Psikolojik Değişiklikler: Hastaların çoğunda depresyon, halisünasyon, paranoya, manik davranışlar ve uyku bozuklukları olabilir.
Seks Hormon bozukluğu: kadınların %75’inde adetler kesilir. Vücut kılları dökülür. Her iki cinste libido kaybı olur. Kortizol fazlalığı düzelince bu bozukluklar iyileşir. Cushing sendromunda çocuklarda erken ya da geç ergenlik saptanabilir.
Kas Zayıflığı: Hastaların % 60’ında kaslar ve sıklıkla bacak kasları tutulur. Kas kitlesi azalmıştır.
Kemik erimesi: Hastaların % 80’ninde vardır.
Böbrek Taşı: Hastaların %15’inde vardır. Kortizol aşırılığına bağlı kalsiyumun kanda artmasına bağlı oluşur.
Susama ve aşırı idrar: Aşırı idrar yapma %30 oranında karşımıza çıkar. Nedeni genellikle antidiüretik hormonun aşırı kortizol tarafından baskılanması ile ilgilidir. Kanda kalsiyıum artması da aşırı idrara neden olur.
Enfeksiyonlar: Çoğu kez belirti vermez. Mantar enfeksiyonları sıktır. Bakteriyel enfeksiyonlar da artar.
Şeker Hastalığı: Gizli şeker %35, aşikar diyabet %15- 20 oranında gözlenir, kanda kolesterol ve trigliserid artar.
Göz: göziçi basınç yükselir. Göz arkası yağ dokusu artar ve 1/3 hastada gözler öne doğru çıkar.
Adrenal Kanserde Bulgular: Adrenal kanserde kadınlarda testosteron artışına ait tüylenme, akne, saç kaybı, klitoris büyümesi gibi erkek tipi görünüm bulguları vardır. Hipertansiyon ve potasyum düşüklüğü en sık belirtidir. Karında ağrı, karında kitle palpe edilebilir. Karaciğer ve akciğere metastaz olabilir. Karaciğer büyümesi karaciğer metastaz bulgusudur.

Laboratuar Bulguları:
Kan potasyumunda azalma Cushing hastalarının %10’unda vardır. Hastaların %10-15’inde açlık kan şekeri yüksek olur. Tokluk kan şekeri daha sık artar. Serum kalsiyum normal, serum fosfor düşük veya normaldir. Hastaların % 40’ında idrarla kalsiyum atılımı fazladır. VLDL, HDL, LDL-kolesterol ve trigliserid düzeyleri kanda artar.
Tanı
1-Plazma Kortizol Ölçümü: Normalde kortizol, ACTH salınımına paralel olarak sabah en yüksek, geceyarısı en düşük düzeydedir ( <1.8 µg/dL). Bu hastalıkta kortizol salınımındaki bu ritm kaybolur. Cushing sendromunda çoğu hastada sabah 9.00’da kortizol değerleri normal, fakat gece yarısı değerler artmıştır. Genelde gece yarısı 7.5 µg/dL’den yüksektir. Gece yarısı plazma kortizolü 7.5 µg/dL’den yüksektir.
Hastada stresi ortadan kaldırmak için 24-48 saat önceden yatırılmalı ve kan örnekleri sırt üstü yatarken saat 22.00-gece yarısı alınmalıdır.
2 -İdrar Serbest Kortizol Atılımı: 24 saatlik idrarda serbest kortizol ölçümü en iyi tarama testidir ama Cushing sendromluların %10-15’inde normal atılım olabilir.
Cushing sendrom bulguları olanlarda idrarda serbest kortizol atılımı 4 kat artmış ise tanı kesindir. Normal değerler < 80-120 µg /gündür.
3-Tükrükte Kortizol Ölçümü: Tükrük kortizolü kan kortizol düzeyleri ile benzerlik gösterir. Evde yapılması avantajdır. Normalde gece yarısı tükrük kortizol düzeyleri <0.11-0.15 µg/dL’dir, ve >0.25 µg/dL olması tanı koydurucudur.
4-Düşük Doz Geceyarısı Deksametazon Süpresyon Testi: Tarama testidir. Normal kişilerde dekzametazon verilmesi, ACTH ve kortizol salınımını baskılar. Cushing sendromunda baskılanma olmaz. Normalde saat 23.00’de 1.0 mg deksametazon verilince ertesi gün plazma kortizol değerleri 1.8 µg/dL altına iner. 10 µg/m üstü değerler Cushing sendromunu güçlü bir şekilde düşündürür, 2-10 µg/dL (138-276 nmol/L) değerler şüphelidir.
5-Düşük Doz 48 Saatlik Deksametazon Süpresyon Testi: 48 saat içerisinde 6 saatte bir 0.5 mg deksametazon verilerek yapılır. Plazma kortizol ölçümünün <1.8µg/dL olması Cushing sendromunu dışlar.

Görüntüleme Yöntemleri:
1-Hipofiz MRİ: Cushing hastalığının teşhisinde manyetik rezonans görüntüleme (MRİ) seçilir
2-Adrenal Görüntüleme: Ultrasonografi, tomografi, MRİ ve sintigrafiden yararlanılır..

Tedavi
A-Cerrahi Tedavi ve Radyoterapi
1-Hipofizer Tümörü Varsa: Hipofiz tümörlerinin %85’i mikroadenomdur (çapı 1 cm’den küçüktür). Burundan girişle ameliyat yapılır. Büyük tümörlerde çok az hastada radyoterapi gerekir.
Adrenal Tümörler
1-Adrenal adenom: Ameliyatla adrenal bez çıkarılır. Laparoskopik girişim hastanede kalış süresini azaltır.
2-Adrenal karsinom: Cerrahi ve ilaç tedavisi olarak tedavi edilir. Primer tümör çıkartılması metastaz varsa bile yararlıdır Medikal tedavide mitotan isimli ilaç kullanılır.
B-İlaç Tedavi : Kortizol yapımını azaltan bazı ilaçlar verilir.